Okok: A bulimia nervosa okai lényegében ismeretlenek. Alapos pszichiátriai feltárás mellett mindig fellelhető valamilyen személyiségzavar, gyermekkorban elszenvedett traumák, szeretet utáni vágy, magány, önértékelési zavarok. Genetikai eredet nem valószínűsíthető. A karcsúság vágya, mely rendellenes étkezési szokásokat eredményez, csak részben ad magyarázatot. Ezek inkább csak elindítói a folyamatnak. Az önértékelési zavar lehet az elsődleges, melyben a beteg önmaga elviselésére képtelen. A bulímia jelentkezésekor a folyamat önfenntartóvá válik. A beteg attól való félelme, hogy érzései kicsúsznak az ellenőrzése alól, súlyosbítja a bulímiát, mely az egész személyiségen eluralkodhat. Olykor a táplálkozási rendellenesség elindítója az unalom, depresszió vagy harag, különösen akkor, ha a beteg magányos.

Kezelés: A mögöttes személyiségzavarok gyógyítása kitartó és nagy rutint igénylő pszichoterápiával lehetséges. E mellett különböző támadáspontú hangulatjavító gyógyszerek alkalmazása szükségessé válhat. A szorongás és az étvágy gyógyszerekkel is jól kontrollálható. A beteg spontán gyógyulásra hajlamos. Az esetek döntő többsége a kezelés hatására meggyógyul.

Hasznos tudnivalók: A bulímia mögött meghúzódó személyiség- és önértékelési zavarok, továbbá a depresszió, öngyilkosság elkövetésére késztetheti a beteget. Sohase mondjunk olyat a betegnek, hogy a gyógyulása “csak akarat kérdése, meg “jobb lenne, ha összeszedné magát” stb. Ezek a súlyos kritikai megjegyzések ugyanis csak fokozzák az önértékelési zavart és a depressziót, ami a beteg állapotát súlyosbíthatja. Kezelését bízzuk szakorvosra, a beteggel szemben viselkedjünk empátiával.

A bulímia következményei a szervezetben

A bulímia kényszeres jellegű kórforma: a betegségben szenvedők tudatát szinte eluralja az evésen és következményein való gondolkodás. A bulímiások az esetek többségében nem túlsúlyosak, de nem is feltétlenül soványak, bár előfordul, hogy az anorexia és a bulímia váltja egymást. A mértéktartás képességének hiánya, a kontrollvesztés más helyzetekben is jellemezheti a bulímiást, például drogokkal vagy alkohollal kapcsolatban. Megfigyelhető a testséma torzulása, az önértékelés zavara.

Bár a bulímia kevésbé veszélyes és inkább kezelhető, mint az anorexia, megvannak a maga kockázatai. A táplálkozás természetellenes működésre késztetett szervei megbetegszenek. A nyelőcső megsérül az erőszakos ingerléstől, a gyakori hányás következtében a szájba kerülő gyomorsav kikezdi a fogak zománcát. A hányás vagy a mesterségesen előidézett hasmenés felborítja a szervezet érzékeny só-vízháztartását, ennek pedig kiszáradás és vesekárosodás lehet a következménye. Kialakulhat bélrenyheség, ami megakadályozza az anyagcsere normális alakulását. A létfontosságú ionok hiánya súlyos esetekben a szívműködést is veszélyeztetheti.

A kockázat már gyermekkorban nő

A bulímiában szenvedők családtagjai között többen vannak, akik evési problémákkal küzdenek. Egy, a közelmúltban végzett felmérés eredményei szerint nagyobb eséllyel alakul ki bulímiás zavar azoknál, akik már gyerekkorukban elhíztak, vagyis a megfelelő étkezést meg sem tanulták. A bulímia kialakulásában ugyanakkor szerepet játszhat aktuális stressz, szexuális kudarc vagy túlzott megterhelés is.

A környezet gyakran nem vagy csak késve figyel fel a bulímiás egyénre. A bulímiások ugyanis gyakran rejtőzködnek, vigyáznak, nehogy lelepleződjenek. Pedig a bulímia megfelelő terápiával rendezhető. A leghatékonyabbnak az ún. kognitív viselkedésterápiát tartják, amely segít feldolgozni a problémát. Az evésroham elkerüléséhez nagymértékben hozzájárulhat egy egyszerű, józan szabály betartása is: a bulímiára hajlamosaknak ügyelniük kell, hogy ne éhezzenek meg túlságosan, és rendszeresen étkezzenek.

A bulimia kritériumai
A bulimiára jellemzőek:

• Túlevési epizódok kontrollvesztés érzésével.
• Önhánytatás, hashajtózás vagy egyéb súlycsökkentő manőverek.
• Kellően gyakoriak legyenek ezek a tünetek (legalább heti kétszer jelentkezzenek).
• Az önértékelés zavara.

Elkülönítenek egy átmenetinek tartható kórformát: ez az úgynevezett túlevéses zavar, vagy kényszerevés, amely nem jár a bulimiára jellemző súlycsökkentő manőverekkel, de túlevési epizódok észlelhetők. Ezek az egyének általában túlsúlyosak, kövérek. E zavar tehát valamilyen átmeneti forma a bulimia és a kövérség, elhízás között.

A bulimiának vannak rosszindulatú formái is. Az egyik az úgynevezett multiszimptomatikus (más néven: multiimpulzív, vagyis a belső impulzusok kontrollálásának többféle zavarával jellemezhető), azaz többféle tünettel járó bulimia. Jellemzői: alkoholizálás, drogfogyasztás, önsebző, önsértő viselkedések, szexuális gátlástalanság, bolti lopás, azaz kleptománia. Ezek a betegek általában depressziósak vagy indulatosan viselkednek.

Gyakoriság

Fiatal, 18-35 év közötti nők között az evészavarok 1-4%-ban fordulnak elő. A bulimia mintegy háromszor gyakoribb, mint a korábban „egyedüli” evészavarként elfogadott anorexia. Az elterjedtségre jellemző, hogy az evészavarok válogatnak aszerint, milyen társadalmi rétegekben jelennek meg. Ahogyan ezt a jelenséget korábban jelölték, az evészavarok a ”3W” betegségei. Ez a rövidítés a fehér nyugati nőket jelenti (angolul: white Western women), s arra utal, hogy az evészavarok általában a nyugati kultúrákban fordulnak elő, fehérek között jóval gyakoribbak és nőkre jellemző betegségek. A nők általában 10-50-szer gyakrabban lesznek az evészavarok szenvedői, mint a férfiak. Az utóbbi években azonban egyre több vizsgálat igazolja, hogy az evészavarok már nem csupán a nyugati országokban jellemzőek, terjednek Kelet-Európában is (így hazánkban), fekete bőrűek között, vagy férfiakban, de alacsonyabb társadalmi rétegek tagjaiban is.

A gyakoriságra vonatkozó felmérések nehézségére utal, hogy az evészavarok gyakran rejtettek. Sokszor találkoztunk olyan bulimiás betegekkel, akik évekig, akár egy-két évtizedig is titokban folytatták túlevési és önhánytatási rohamaikat, melyekről a közvetlen családtagoknak sem volt tudomásuk.

Tünetek

Amint a betegség kritériumai között láttuk, a bulimia alaptünetei a falásrohamok (melyekre a kontrollvesztés érzése jellemző), a testsúlycsökkentő manipulációk (önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók túlzott használata, koplalás, testedzés), a testképzavar okozta állandó aggodalmaskodás a testsúly és az alak miatt, és az önértékelés zavara.

A bulimia minden tápláltsági állapotban megjelenhet, soványakban, kövérekben egyaránt. Gyakran anorexiával kezdődik, de ha nem így, a zavar általában akkor is az anorexiához lényegében hasonló evéskorlátozási kísérletek hátterében alakul ki. A diétázási próbálkozásokat a túlevések és a kompenzáló viselkedések törik meg, melyek intenzív bűntudat forrásai. Mindemellett a bulimiás epizódok feszültség-csökkentést szolgálnak.

A karcsúság eltúlzott jelentősége miatt korlátozott evés a bulimia központi jellegzetessége. Minden bulimiás beteg kontrollálni próbálja testsúlyát diétázás és a magas energiatartalmú ételek elkerülésének segítségével, legalábbis a betegség elején. Az étellel kapcsolatos gondolatok igen sok időt rabolnak el. A túlevés és a hányás egymás váltja, a túlevések jelentkezése után a betegek hamar megtanulják a kompenzáló viselkedéseket. Sok beteg örül és megkönnyebbül, amikor felfedezi, hogy bármennyit ehet hízás nélkül. Az ujjakkal történő önhánytatás után könnyen elsajátítják a hasizomzat összeszorításával provokált hányást.

A betegek kezdetben titokban esznek, így a ciklusok akár éveken át is rejtve maradhatnak a családtagok előtt. Máskor a betegek nyilvánvaló jeleket hagynak (például hányadékkal teli zacskók), mintegy provokálva a zavar felfedezését.

A túlevések naponta többször is felléphetnek, rövid ideig tartanak (például negyedóráig). A testsúlycsökkentő manipulációk néha extrém mértékűek, naponta 10-20 önhánytatás is előfordul (akár igen kevés étel fogyasztása után is). A fogak belső felszínén a gyomorsav hatására durva zománchiány alakulhat ki, ezért a rejtett bulimia felismerésében a fogorvosok szerepe jelentős. A hányások vagy a vizelethajtó-használat miatti kálium- és egyéb ionvesztés életveszélyes szívritmuszavarok vagy görcsös rosszullétek forrása lehet.

A bulimiás epizódok gyakran tervezettek, ételeket tárol a beteg, hogy megfelelő időben zavartalanul elfogyaszthassa. Ehhez alkalmas ételeket választ ki, amelyeket könnyű lenyelni és kihányni. Ezek típusosan zsíros vagy szénhidrátdús ételek, amelyeket egyébként megtagad magától a beteg. Az étel mennyisége 30-szorosa is lehet egy normális étkezés során elfogyasztottnak, de a megemésztett mennyiség változó. A betegek értékelése is különböző, sokszor kisebb mennyiségű evést is falásrohamként élnek át. A szubjektív falásroham tehát más, mint az objektív.

A betegek gyorsan esznek, perceken belül “lenyomják” magukba az ételt. A krónikus formákban viszont lassúbb lehet az evés, különösen, ha nem áll fenn a felfedezés veszélye. A folyadékfogyasztás változó lehet, néha jelentős, ami a hányást könnyíti meg, szinte gyomormosás-szerűen.

A bulimiás epizódokat különböző tényezők válthatják ki: feszültség, szorongás, unalom, alkohol- vagy drogfogyasztás, fáradtság. Ritkán ismerik be a betegek, hogy az éhezés vezetett falásrohamhoz, jóllehet sokan már egy napja nem vettek magukhoz táplálékot.

Az éhséget étvágycsökkentőkkel vagy más stimulánsokkal próbálják csökkenteni. Elkerülik azokat a helyzeteket, amelyekben ételek csábításának vannak kitéve. Ez az elkerülő magatartás izolációhoz vezethet. A fokozott testi aktivitás jellemző tünet: a falásokat sok esetben élénk testedzés követi. A hánytatók, hashajtók, vízhajtók használata is gyakori. A túlevés miatt megveti önmagát a beteg, de a kompenzáló viselkedések, valamint a hízás elmaradása megkönnyebbülést hoznak számára. A pszichés állapotra a szorongás, a feszültség, a depresszió jellemző. Az önvádlások, s az öngyilkossági gondolatok (sőt: kísérletek) gyakoriak.

A bulimiás falásrohamok néha éjszaka, szinte félálomszerűen, „transzállapotban” jelentkeznek.

A fentieken túlmenően pszichológiai szempontból hangsúlyozzák, hogy az éhség fölötti kontroll csökkenésének következményéről van szó. Más kontrollzavar is előfordulhat a falásrohamok mellett: szenvedélybetegségek, alkohol- és drogfogyasztás, kleptománia. A bulimiás tünetek gyakran a szenvedélybetegségek jellegzetességeit követik. Erre utal az a tény is, hogy a betegek megpróbálnak ellenállni evési késztetésüknek.

A falásrohamok kiváltó oka nem kizárólag éhségérzés, hanem szorongásoldó értékük is van. Így a depressziós tünetek nem csupán társulnak a bulimiával, hanem szoros kapcsolatban vannak vele. A betegek felfedezik, hogy az evés a szorongás csökkentését is szolgálhatja, így az éhségen kívül kudarcélmények, stressz, unalom stb. is kiválthatja a táplálék utáni sóvárgást. Ugyanígy szorongáscsökkentő szerepük van a hashajtásoknak, az önhánytatásoknak. Ezekhez a másodlagos viselkedési mechanizmusokhoz némi élettani és pszichológiai érettség is szükséges – ezért jelentkezik későbbi életkorban a bulimia, mint az anorexia (az előbbi általában 16-25 éves korban, az utóbbi pedig 13-18 éves korban indul). A betegség tartama átlagosan 4-5 év.

A bulimia kapcsán gyakran találkozunk szexuális zavarokkal, izolációval, s főleg a férfiak között homoszexualitással. Nem ritka, hogy a bulimia kialakulásának közvetlen kiváltó tényezője valamilyen szexuális kudarc, feszültség, rossz élmény. A beteg kórelőzményében szexuális vagy testi bántalmazás szerepelhet. A szexualitás és a táplálkozás alapvető ösztönei közötti kapcsolat régi megfigyelés. Míg az anorexia a szexualitás elutasításával jár, a pubertás után kezdődő bulimia az erős szexuális ösztönkésztetésekkel mintegy párhuzamosan jelentkezik.

Testi szövődmények

Az evészavarok szövődményei nagyjából 3 csoportba oszthatók. Az első csoportba a koplalás, majd diétázás következményei tartoznak. A szövődmények másik csokra a falásrohamokkal kapcsolatos, ez az emésztőrendszer felső részét károsítja elsősorban. A harmadik csoportba a testsúlycsökkentő viselkedések következményei tartoznak. Ezek között meg lehet említeni például a testsúly csökkentésére szedett gyógyszereket, amelyek önmagukban is toxikus hatásúak lehetnek. Ezek a szövődmények természetesen egymással is kombinálódhatnak. Az evészavarban szenvedők egyharmadánál orvosi kezelést igénylő betegség is fennáll.

Az evészavarok következményei a gyomor-bélrendszert érintik a legközvetlenebb módon. A falásroham következtében a gyomor átszakadhat: ez azonnali sebészi beavatkozást igénylő komplikáció. A bulimiások ismétlődő hányásai általában a nyelőcső gyulladásához, szűkületéhez, vérzéséhez vezethetnek. Ezek szintén okozhatnak életveszélyt.

A rendszeres hashajtózás véres hasmenéshez, fehérje-vesztéshez vezethet. Nem ritka a heveny hasnyálmirigy-gyulladás, ez halálos is lehet. Itt kell megemlíteni, hogy bár nem súlyos, de a testképzavarral küzdő beteg számára kellemetlen tünet a kétoldali fültőmirigy megduzzadása, ez a hányások gyakoriságával párhuzamosan jelentkező tünet.
A szív-érrendszeri szövődmények is jelenthetnek életveszélyt, leginkább az ionvesztések következtében fellépő szívritmuszavar miatt.

Mi okozza a bulimiát?

Az evészavarok az úgynevezett pszichoszomatikus betegségek közé tartoznak, ez azt jelenti, hogy a lelki és testi tényezők szorosan összefonódnak. A pszichoszomatikus betegségek magyarázataiban az utóbbi 2-3 évtizedben a komplex megközelítések terjedtek el, amelyek a biológiai, a pszichológiai és a társadalmi-kulturális tényezőknek egyaránt szerepet tulajdonítanak. Az egyetlen okot feltételező magyarázatok nem képesek a kórképek sokszínűségét kielégítően értelmezni. Ezekre az elméletekre az jellemző, hogy szoros ok-okozati összefüggést tételeznek fel, egyetlen hibás láncszemre gondolnak.

A komplex modellek a betegségek kialakulásában hajlamosító, kiváltó és betegségfenntartó tényezőket különítenek el.

A hajlamosító tényezők lehetnek egyéniek, családiak, vagy kulturális-társadalmi jellemzők. Egyéni kockázatot jelent az, ha a táplálkozás szabályozása labilis. Ugyanilyen jelentőségű az evészavar előtti túlsúlyosság, elhízás, vagy idült belgyógyászati betegség (például cukorbetegség). Bizonyos személyiségvonások is a hajlamosító tényezők közé tartoznak. Az evészavarokra hajlamos betegek általában érzelmileg instabilak. Már említettük férfiak esetében a homoszexualitást, amely fokozott kockázatot jelent (ennek egyik oka lehet, hogy számukra a vonzó külső fontosabb, mint a heteroszexuálisok számára).

Az önértékelés már a gyermekkor óta alacsony lehet. Gyakran fordul elő diétázás. A gyermekkorban átélt negatív élmények is elősegítik az alacsony önértékelést: a szülői konfliktus, túlzott kritika, a gondoskodás elhanyagolása vagy éppen túlzó volta, vagy a fizikai bántalmazás, esetleg szexuális zaklatás. Ez utóbbi gyakori az evészavarokban: általában a betegek egyharmadára-negyedére vonatkozik. Meg kell említeni azt is, hogy az általános népességben is a nők 9%-ában fordul elő szexuális visszaélés. Ezeknek a traumáknak a feldolgozása a kezelés központi kérdésévé válhat.

Családi kockázatot jelent a kulturális minták (például: karcsúságideál) családon belüli felnagyítása, a családban előfordult evészavar vagy más pszichiátriai betegség, továbbá az önállóság kialakulását nehezítő családi kapcsolatok is.

A társadalmi-kulturális kockázati tényezők között a nemekre, a korra, társadalmi rétegekre és foglalkozási csoportokra jellemző különbségeket, a karcsúságideál hatását, a mai világra érvényes teljesítménykényszert, továbbá a gyakori szereptúlterheléseket említhetjük.

A kiváltó tényezők például különböző stresszorok lehetnek, amelyek diétázáshoz, fogyáshoz vezetnek. A diéta és a bizonytalanságérzés evészavart indíthat el más kockázati tényezővel is rendelkező egyénekben. A diétázást elősegítheti mások megjegyzése is, vagy például az, hogy az egyén saját magát kövérnek érzi. A diétázás mindig megelőzi a bulimiát. Ha az anorexia és bulimia egyszerre fordul elő, az anorexia sokkal valószínűbben előzi meg a bulimiát. Ez is a diétázás fontos szerepére utal a bulimia kialakulásában. Az evés korlátozása fokozza az evési késztetést normális étvágy esetében: ez a diétázók dilemmája. Ebből az a terápiás javaslat is következik, hogy a bulimiások egyenek rendszeresen koplalás nélkül.

A kiváltó tényezők közé sorolható a depresszió, s a nem megfelelő stresszleküzdő készségek. A megterhelő életesemények is kiváltó szerepet játszanak, különösen késői betegségkezdet esetén.

A betegségfenntartó tényezők között említendők az éhezés és az alultápláltság biológiai hatásai, amelyek a gondolkodást és az érzelmi állapotot egyaránt érintik. Ebbe a csoportba tartoznak a szociális készségek elvesztésétől a hivatásbeli nehézségeken át az izolációig és depresszióig egyéb tényezők is.

A betegségnek általában valamilyen előnye is van. Ha például valaki hosszú ideig tartó krónikus betegségtől szenved, azt mentesítik mindennapos kötelezettségei alól; ha munkája van, táppénzre mehet, ha iskolába jár, nem kell tanulnia. Ha a betegség előnyeit és hátrányait elemezzük, ezeket a furcsa előnyöket mindig számba kell vennünk.

A betegség fenntartásában pszichológiai, kapcsolati, kulturális tényezőknek egyaránt lehet szerepük. Az evészavarok tünetei pozitív visszacsatolást jelenthetnek a családban is, így stabilizáló szerepük lehet, elterelve a figyelmet más problematikus területről.

A pszichológiai tényezők között a pszichodinamikus modellek a tudattalan tényezők szerepét emelik ki. Ide tartoznak a szexualitás problémái. A szexualitás feszültségeire utal az is, hogy ez a betegség klasszikusan a pubertás és a pubertás utáni időszak betegsége.

A személyiségfejlődésnek a Freud által leírt úgynevezett ödipális fázisában (erre az jellemző, hogy a gyermek szoros érzelmi kapcsolatban áll ellenkező nemű szülőjével) gyakran megjelenik a féltékenység, a rivalizálás, versengés érzése. Ez a szülőkre és a testvérekre vonatkozhat. A gyermek gyakran rivalizál a szeretetért és az intim közelségért.

Az evészavarok hátterében álló tudattalan tényezők között meg kell említeni az agresszivitást is. Ez bulimiásokban általában az impulzuskontroll zavaraiban nyilvánul meg. Az agressziót a bulimiás saját maga ellen is fordíthatja, s a következményes tünetek az önsebzés, hányás és így tovább.

A gyermekkori élmények jelentősége nagy. A korai etetési minták befolyást gyakorolnak az egyén étkezési szokásaira, teltségi mechanizmusainak fejlődésére, az étellel kapcsolatos szimbolikus kifejeződésekre, például az önállóság fejlődésére is (kényszerítik-e az evésre, sürgetik-e). Az, hogy az ételhez különböző érzelmek és különböző asszociációk társulnak, egyáltalán nem meglepő. Ha valakit gyermekkorában rendszeresen kényszerítettek az evésre, akkor az evés megtagadása lázadást is jelent.

Ezek a pszichodinamikus elképzelések különbözőképpen értelmezik az evészavarok jelentését. Ezeknek az értelmezéseknek egy-egy beteg történetének a megértésében fontos szerepük lehet; ugyanakkor nem általánosíthatók. Ilyen jelentései lehetnek az evészavaroknak többek között: védekezés a mohósággal szemben, az orális megtermékenyülés fantáziájával szemben, mérgezéstől való félelem, dac a szülőkkel szemben, az önállósodás kudarca, a serdülőkor utáni időszak megnövekedett szexuális késztetései miatti visszalépés a fejlődésben, és így tovább.

Az evészavarok viselkedéslélektani, tanulási modelljei az evészavarokat tanult viselkedésnek fogják fel, amelyet pozitív megerősítők, azaz jutalmak tartanak fenn: a karcsúságot például a környezet reakciói megerősítik. Ennek a fordítottja a negatív megerősítés: ilyen az, ha a kövér egyént rosszalló megjegyzésekkel illetik. A bulimiára vonatkozó legfontosabb viselkedéslélektani elképzelés az, hogy az önhánytatás és hashajtózás lényegében szorongáscsökkentő tünet. Ez hasonló ahhoz a jelenséghez, hogy a kényszerbetegek a kényszercselekedeteikkel csökkentik a szorongásukat.

Ezek a tanulási mechanizmuson alapuló modellek főleg a kiváltó tényezőkre és a fenntartó hatásokra koncentrálnak. Hiányosságuk, hogy az egyéni különbségekre nem adnak kellő magyarázatot. Lényegesek azonban az evészavarok megismerésében és a hatékony kezelési eljárások kidolgozásában.

A családműködéssel kapcsolatos megfigyelések lényeges hozzájárulást jelentenek az evészavarok megértéséhez. Sokan megfigyelték az evészavarokban szenvedők családjának néhány jellegzetességét. A családi kapcsolatokra vonatkoztatva azt figyelték meg, hogy az evészavaros betegek családjában merevebbek a szabályok, kevésbé világosak a családon belüli határok, kerülik a nyílt megbeszéléseket és vitákat. A szülőknek problémáik vannak a szülői kontroll és a kornak megfelelő önállóság egyensúlyának a megtalálásában. A szülők között gyakran alapvető különbség van a gyermeknevelést illetően. Mindezeket azonban nem úgy kell értékelni, hogy valami rossz a családban. A családi tényezők jelentősége inkább a betegség árnyalásában van, nem oki szerep. Ennek az elméletnek a legfontosabb haszna abban van, hogy a családterápia igen előnyös. A kutatásnak és a terápiának nem arra kell koncentrálnia, hogy mi a rossz, hanem arra, hogyan képesek a családtagok megküzdeni a nehéz helyzetekkel.

A társadalmi-kulturális tényezőkre vonatkozó elképzeléseket az utóbbi két évtizedben kezdték kidolgozni. Milyen megfigyelések utalnak a társadalmi és kulturális hatások szerepére?
Az evészavarokban vannak betegségmodelljei is, azaz egyes pszichiátriai betegségek rokonainak vélik őket bizonyos megfigyelések alapján. Az egyik ilyen elképzelés a depresszió-elmélet. Közismert ugyanis, hogy evészavarokban sok depressziós tünet lelhető fel. Az evés zavarai és a hangulat zavarai tehát sok ponton kapcsolódnak egymáshoz. Az öngyilkossági kísérletek előfordulása bulimiában igen gyakori: a betegek 20-30%-ában figyelhető meg. A depresszió igen gyakran társul evészavarokhoz, illetve jelenik meg valamikor az élet folyamán azokban a betegekben, akik az evés zavaraiban is szenvedtek. Továbbá a depresszió és az evészavarok közötti kapcsolat egyik fő érve a depresszióellenes gyógyszerek (antidepresszívumok) hatékonysága bulimiában.

A szenvedélybetegségekkel való rokonságra utal, hogy a bulimia tünetei jól megfelelnek a szenvedélybetegségek tüneteinek: a falásroham, az ehhez társuló kontroll-vesztettség-érzés, illetve a súlycsökkentő viselkedésformákkal történő visszaélés jellegzetesen szenvedélyszerű tünet, gondoljunk csak az alkoholisták tüneteire. A túlevés mellett bulimában gyakran nem a falásroham, hanem a katartikus érzésekkel járó önhánytatás okoz örömszerzést, ez pedig a hányáshoz való kóros hozzászokásnak, addikciónak felelhet meg. A szenvedélybetegségekre emlékeztető sajátosság evészavarokban a mozgásos hiperaktivitás és a tökéletességre törekvés (perfekcionizmus) is.

Túry Ferenc: A bulimia – modern szenvedély? 2. rész

A bulimia terápiája Súlyos tünetekkel járó állapotban kórházi kezelés szükséges: nagyfokú testi leromlás, igen sok hányás és emiatti gyengeség esetén, vagy akkor, ha öngyilkossági veszély áll fenn. Ennek megítélése nem mindig egyszerű, mert a betegek néha fenyegetőznek az öngyilkossági kísérlettel, ami mögött szerencsére nem mindig áll komoly szándék – a jelzést azonban mindig megfelelően értékelni kell, bagatellizálás nélkül. A kórházi felvételt nem igénylő esetekben járóbetegként kezelik a beteget. A kezelés alapvetően két nagy csoportra osztható: a biológiai (gyógyszeres) kezelésekre és a pszichológiai gyógymódokra (pszichoterápiákra).

A gyógyszeres kezelés értékelése meglehetős egyetértést mutat: az antidepresszívumok hatékonyságát emelik ki a különböző vizsgálatok. E gyógyszerek gyakorlatilag mindegyik fajtáját kipróbálták, s jól csökkentik a bulimiás falásrohamokat és önhánytatásokat. Általános azonban a vélemény, hogy önmagukban nem elegendőek a bulimia kezelésére, csak komplex terápia részeként célszerű alkalmazni őket. Ezeknek a vizsgálatoknak az értékelésekor a következőkre hívják fel a figyelmet:

• nincs érdemleges különbség a különböző gyógyszercsaládok hatékonyságában;
• a rövidtávú tünetmentesség a betegek egyharmadára jellemző;
• a visszaesések gyakoriak;

az antidepresszívumok hatásmechanizmusa más lehet bulimiában, mint depresszióban, mert depresszió hiányában is csökkentik a bulimiás tüneteket.
A kezelést hatékonyság esetén legalább egy évig célszerű folytatni a visszaesés kockázatának csökkentése céljából.
A többi gyógyszercsaláddal kapcsolatban megemlítendő, hogy a szorongáscsökkentő gyógyszereknek kiegészítő hatásuk lehet. Mivel a gyógyszerekhez való hozzászokás inkább a szorongáscsökkentőkre vonatkozik, s a bulimiások fogékonyak a szenvedélybetegségek iránt, óvatosan célszerű alkalmazni a benzodiazepin típusú szorongáscsökkentőket.

Lényeges megközelítés a gyógyszeres terápiák és a pszichoterápia kombinációja. Több vizsgálat igazolja, hogy a kombináció hatékonyabb, mint bármelyik módszer önmagában. Amint látjuk, a gyógyszerek segítenek bizonyos betegeken, azonban ritkán válhatnak a kezelés kizárólagos formáivá. A vizsgálatok folytatása nagyon lényeges ezen a területen, ígéretesnek tűnik például a neuro-transzmitterekre vagy a leptinre vonatkozó kutatás, amely a táplálkozás szabályozásának a pontosabb megismerésével új lehetőségeket nyújtott.

A biológiai terápiákhoz tartozik a táplálkozási rehabilitáció is. Ennek célja a kiegyensúlyozott étrend, a rendszeres étkezési szokások kialakítása, a megfelelő energiabevitel. Az alacsonyabb testsúllyal járó bulimiában (bulimarexia) a hízás is cél, de másodlagos az étkezés normalizálása mögött. Bulimiában a következők a célok:

• Az életmódnak megfelelő étkezési szokások.
• A testsúllyal és az étellel kapcsolatos túlzott foglalkozás csökkentése.
• Gyakori, rendszeres időszakokban történő étkezés.
• A súlyvesztés megszüntetése és a kívánatos testsúly fenntartása.
• A súlycsökkentő viselkedésformák megszüntetése.

A biológiai terápiákon túl a pszichoterápiák az evészavarok kezelésében ma már nem nélkülözhetők. Önállóan is használatosak, általában azonban a gyógyszeres terápiával kombinálják őket. Az evészavarok, mint klasszikus pszichoszomatikus zavarok kezelésében a pszichoterápiában is az integratív megközelítés terjed. Ez jól felépített pragmatikus és költséghatékony terápiás programokat jelent, amelyben több módszer felhasználására törekszenek a terápiás folyamat alakulásának megfelelően. Természetesen bizonyos esetekben szükség lehet egy terápiás módszer önálló vagy kiemelt alkalmazására is.

A pszichoterápiákon belül a pszichoanalízisen alapuló pszichodinamikus terápiák a tudattalan lélektani erők fontosságát próbálják terápiás céllal kiaknázni. E módszerek általában hosszútávúak, több hónapig, esetleg néhány évig is eltarthatnak. Gyakran használják őket. Sokszor eleve ilyen igénnyel jelentkezik a beteg vagy a család, máskor egyéb terápiás formák nem kellő hatása után választják. A következő célok emelhetők ki: a tünetek csökkentése, a testi egészség helyreállítása, a kommunikáció fejlesztése, a kudarctűrés és az önértékelés fokozása, a kapcsolatok javítása, az alkalmazkodás elősegítése, informálás a betegségről. Kifejezetten pszichodinamikus szempont lehet az agresszió semlegesítése, az önállósodási törekvések kérdése, vagy a testképzavar és a szorongáselhárító mechanizmusok korrekciója.

Ez a megközelítés annak a gondos értékelésétől függ, hogy a tünetek és azok funkciói mit jelentenek a betegnek. Több ülésen történhet az elegendően részletes kórelőzmény felvétele, hogy a terapeuta képes legyen megérteni a komplex betegség kialakulásának összes tényezőjét.

A bulimiában alkalmazott pszichodinamikus terápiákat általában ötvözik más módszerekkel, például csoportfoglalkozásokkal, vagy önsegítő csoportokkal. A pszichodinamikus pszichoterápia leginkább a más módszerre ellenálló betegek számára látszik lényeges megközelítésnek. Ezek a betegek gyakran személyiségzavarral is rendelkeznek és ennek a kezelése is fontos. A fizikai vagy szexuális visszaélést elszenvedett betegek számára igen hasznos, ezekben az esetekben az egyéni pszichodinamikus terápia elmaradása elképzelhetetlen.

A bulimia viselkedés- és kognitív terápiája tanulási elveken nyugszik. A viselkedésterápia tanulási módszerekkel, tréningszerű elemekkel képes elérni változást a tünetekben. A kognitív terápia leginkább a torzult ítéletalkotás korrekcióját jelenti. A kognitív torzulások hibás gondolkodási sémákat jelentenek, amelyeket meg lehet változtatni. Az ilyen kezelési programok általában 15-20 ülésből állnak, problémaorientáltak, a jelenre és a jövőre koncentrálnak. A kezelésnek három fázisa van. Az első főleg a tüneti viselkedés megváltoztatására fókuszál. A második fázisban a kognitív munka áll előtérben. Az első fázis technikáit kiegészítik a diétázást csökkentő eljárásokkal, továbbá stresszleküzdő stratégiákat fejlesztenek ki, amelyek megkönnyítik a falásrohamokkal szembeni ellenállást. A harmadik fázisban a visszaesés megelőzése kerül a gyújtópontba. Az elért eredmények fenntartása a cél. A várható nehézségek és a velük való megküzdés az egyik fő témakör. A tünetmentes betegek is sérülékenyebbek maradnak az evészavarok iránt. Érdemes előre megbeszélni a nehéz helyzeteket, például a beteg bikinis nyári fürdőzést képzelhet el, ami visszaesést előidéző helyzet lehet. A betegeknek írásbeli fenntartó tervet kell készíteniük. Látható, hogy ennek a módszernek a gyakorlata igen strukturált, ami segíti a rendszeres munkát, és a kaotikus étkezést is javítja. A változás előnyeinek és hátrányainak értékelése is a munka rendszeres tartozéka. Bár a módszer hatékonysága kétségtelen, a betegek felének állapota javul a terápia során.

Vannak más viselkedésterápiás eljárások is. Az egyik ilyen módszer az „expozíció plusz válaszmegelőzés” módszere. Ez a módszer bulimiában a hányásra koncentrál, míg a többi terápiás módszer a falásrohamokra. A technika azt jelenti, hogy a beteg egészen addig ehet a számára veszélyes ételből, ameddig hányingere jelentkezik (ez az expozíció). A terapeuta segítségével, jelenlétével a betegnek el kell kerülnie a hányást (ez a válaszmegelőzés), meg kell birkóznia a jelentkező szorongással. Ezt a módszert úgy érdemes kezdeni, hogy a hányást késleltesse a beteg, és ezt egy naplóban rögzítse. Kezdje például öt perccel, azaz az utolsó lenyelt falat utáni öt percben ne hányjon, csak utána menjen ki a WC-re. Ezt a következő napokban emelje 7, 10, 15 stb. percre, mindig javítson eredményén. Amikor már eléri az étkezés utáni néhány órás biztonságot, akkor hánynia szinte már nem is érdemes, mert a gyomorból sok táplálék kiürült.

Ezek a módszerek eléggé hatékonyak, ami azért nem meglepő, mert az evés zavarai konkrét viselkedészavarokat jelentenek, ezért tehát a viselkedés- és kognitív terápiák hatékonyak. A legfontosabb tünetek csökkenése mellett a társuló tünet is javul (így a depresszió, az önértékelési zavar, a szociális kapcsolatok zavara, a kóros testi viszonyulások). Jól kombinálható ez a módszer gyógyszerekkel is.

Egyéb, de lényegében hasonló elveken alapuló módszerek még: a relaxáció és önmegerősítés, a kommunikációfejlesztő módszerek, melyek a zárkózott betegek kommunikációját hivatottak javítani.

A családterápia az egyik legelterjedtebb pszichoterápiás eljárás az anorexia kezelésében, de a bulimia terápiájában is egyre nagyobb a szerepe. A családterápia célja a család olyan rosszul működő megoldási mintáinak a megvilágítása, amelyek erősítik és fenntartják a beteg tüneteit. Fontos cél a családi rendszer működésének és szerkezetének megváltoztatása is, hogy a visszaesést, az új tünetek vagy a családon belül új tünethordozók megjelenését elkerüljék.

A családterápia folyamán a terapeuta elfogadja a családi hierarchiát, de alternatívákat is nyújt. Megkérdőjelezi a betegségre vonatkozó hiedelmeket, segíti az önállósodás folyamatát, a családot a változás felé igyekszik terelni. Az összemosottságra utaló gyakori jelenség a gondolatolvasás: mindenki mindenkiről tud, nincs magánügy. Ezt úgy csökkentik, hogy minden családtag csak saját nevében beszélhet, a különböző alrendszereket külön kezelik. Ez egyben a túlvédő magatartást is csökkenti. Nem ritka az, hogy a szülők többes szám első személyben beszélnek: „a múlt héten nem híztunk.”

A családterápia igen hatékony terápiás módszer az evészavarok kezelésében. Ez azért is érthető, mert a betegek igen fiatalok, általában tizenévesek. A család szerepe a kórképekben inkább stabilizáló, nem közvetlen oki szerep. Nem hibáztatható a család, viszont a közös felelősség jegyében a családtagoknak is vannak teendőik a fennálló szokásos megváltoztatásában. Inkább a segítő szerepe domborodik ki a családnak, hiszen a családtagok ismerik a legjobban a beteg egyént.

A testorientált terápiák, mozgásterápiák azért különösen fontosak, mert a testképzavar központi tünetnek számít az evészavarokban. A betegek inkább a testükkel fejezik ki érzelmeiket, mint szóban. A testorientált terápiák általában csoportos formában zajlanak. Három fő tünetre összpontosítanak: a testképzavarra, a túlzott mozgásos aktivitásra és az önkontroll elvesztésének félelmére. A tünetek befolyásolására különböző módszerek ismertek: ellazító (relaxációs) technikák, tánc- és mozgásterápia, légzésgyakorlatok, masszázs, videokonfrontáció (videofelvételek készítése és a velük való szembesülés). Segítik az énkép reálissá válását, majd a test elfogadását, a saját test élvezetének megtanulását, az érzelmek kifejezését. A csoportos forma gyorsítja a motivációs folyamatot, áttöri az ellenállást.

A testképzavar tulajdonképpen a testélmény komplex zavarát jelenti. Az evészavarban szenvedő betegek a testüket negatívként élik át, és olyannak, mintha az levált volna a személyiségükről. Számukra a test egyszerre rossz és lenyűgöző, uralkodik rajtuk, evésre kényszeríti őket. Harcolnak, hogy ellenőrzésük alá vonják testüket. Ennek eredményeképpen a belső ingerek észlelése és tudatossága gátolt vagy torzult. A beteg nem tudja, mennyi táplálékra van szüksége, nincs normális éhségérzete, a teltséget, fáradtságot sem érzi. A testből, annak harmonikus működéséből származó örömöket (így a szexualitást is) elnyomja, harcol ellenük.

A hipnózis egyike lehet az evészavarokban alkalmazott komplex kezelési programok hatékony terápiás lehetőségeinek. A hipnózis olyan speciális kapcsolatot jelent, amelyben az egyik személy egy másik személy szuggesztióira megváltozott érzékeléssel, emlékezettel és akarati cselekvéssel reagál. A hipnózis különböző terápiás gyakorlatokban, különböző módszerek alkalmazása mellett használható. A hipnózis speciális tudatállapota megkönnyíti más terápiás módszerek alkalmazását. Már a 20. század kezdete óta használták az evészavarok kezelésében, majd az utóbbi 2-3 évtizedben fedezték fel újra ezt a módszert. Kiderült, hogy a bulimiások hipnózis iránti fogékonysága nagyobb, mint az átlagnépességé, valószínűleg azért, mert hajlamosak a „transz”-szerű állapotok átélésére, hiszen a falásrohamok is gyakran ilyen beszűkült, a világról tudomást nem vevő állapotban zajlanak. Ez azt is jelenti, hogy a bulimiások számára a hipnózis különösen alkalmas terápiás módszer lehet. A hipnózis állapota önmagában nem gyógyít, hanem ebben a módosult tudatállapotban valamilyen módszert, technikát kell alkalmaznunk a terápiás célok elérése érdekében. A módszerek egyik része az elrejtett, nehezen felszínre törő élményeket, konfliktusokat igyekszik feltárni. A módszerek másik irányzatát a viselkedés- és kognitív terápiás, tüneteket célzó technikák jelentik. Ez utóbbiak relaxációs gyakorlatokat, az éhség- és telítettségérzést érzékenyítő tréninget, a belső jelzések jobb észlelését, a testképzavar korrekcióját, az önértékelés javítását, valamint különböző, az evés rítusaira, szokásaira vonatkozó képzeletbeli helyzetgyakorlatokat jelentenek általában.

A jól kidolgozott pszichoterápiás eljárások mellett ki kell emelni a pszichoedukáció szerepét: ez azokat az oktatáson, információ-nyújtáson alapuló módszereket jelenti, amelyek során a pszichiátriai zavarok természetét megismertetjük a beteggel, illetve a hozzátartozókkal. Az ismeretek elsajátítása nyomán a betegek motiváltsága megváltozik, jobb lesz az együttműködés, sokkal jobb kapcsolatba kerülnek a betegségükkel és a kezeléssel is. Különféle módszerek szolgálhatják ezt az oktatást: a diétázási tanácsadás, a szociális készségek vagy a relaxáció tanítása. Az információkat nyújtó programokban a következő témákat szokták általában az előtérbe helyezni: a nőkre nehezedő kulturális nyomás, az evészavar hátterében álló biológiai folyamatok, a „tiltott” ételek bevezetése, az étkezés tervezése, a falás-hányás megszakítását célzó eljárások. A pszichoedukáció kiegészítheti a pszichoterápiákat, de az enyhébb formákban önmagában is megállja a helyét. Általában a segítségnyújtás első lépcsőfoka szokott lenni, ambuláns csoportfoglalkozások formájában.

A pszichoedukáció mellett az önsegítés is terjed. Enyhe tünetekkel rendelkező betegek számára elegendő javulást nyújthat. Az önsegítő mozgalmak a nyugati, fejlett iparosodással rendelkező államokban nagy szerepet töltenek be, nagyon sok ilyen programot hirdetnek, komoly szervezeti háttér áll mögöttük – telefonos segélyszolgálatoktól kezdve különböző segélyprogramokat szerveznek. A tiszta önsegítés azt jelenti, hogy a beteg csak saját magára illetve a betegtársak segítségére hagyatkozik, a vezetett önsegítés pedig azt, hogy van szaksegítség is a beteg vagy a csoport mellett. Nem feltétlenül orvosra van szükség, lehet nővér vagy szociális munkás is. Vigyázni kell arra, hogy az önsegítő csoportokban a tünetekkel való vetélkedés ne hátráltassa a csoport haladását.

Az önsegítés népszerű formái közé tartoznak az önsegítő kalauzok. Hazánkban is megjelent egy ilyen kötet a bulimiára vonatkozóan (Peter Cooper: Farkaséhség című könyve, mely ma már csak könyvtárakban érhető el). Az önsegítő kalauzok hatékonyságát elemezve az derül ki, hogy meglepően jó eredménnyel alkalmazhatók. Mindezek alapján azt mondhatjuk, hogy az edukáció és az önsegítés hasznos kiegészítője lehet a különböző kezelési programoknak. Enyhe tünetekkel rendelkező betegek költségesebb kezelése előtt érdemes megfontolni alkalmazásukat.

A tárgyalt módszereket komplex programok formájában, kombinálva is lehet, sőt célszerű alkalmazni. Lényeges, hogy ez az integráció tervezetten, a kölcsönhatások figyelembevételével történjék. A lépcsőzetes ellátás modellje a kezelési beavatkozásokat fokozatosan emelkedő szinteken javasolja. Ezek az intenzitástól, a költségektől és a siker valószínűségétől függenek. Kezdetben a beteg a legalacsonyabb szintű ellátást kapja, ami a legkevésbé intenzív és költséges, még ha nem is jár a legmagasabb valószínűségű sikerrel. Ha ez nem vezet eredményre, a kezelési program második lépcsője következik, és így tovább, egészen addig, amíg a beteg reakciója kedvező lesz.

A komplex kezelési programok általában a következő elveken nyugszanak. A betegeket aktivizálni akarják, mind a saját kezelésükre, mind a betegtársak kezelési folyamatára vonatkozóan. Kapcsolatot tartanak a beteg családjával. Serkentik a rövid távú változást, a kórházi tartózkodás ideje korlátozott (általában maximálisan 6 hónap), de az utógondozás jól szervezett és hosszú távú, évekig tarthat. A terápiában az egyéni pszichoterápia és a különböző csoportterápiák mellett a családterápia, a testorientált terápiák fontos szerepet kapnak. Rendszeresen értékelik a rövid és hosszú távú eredményeket a betegek és a csoport aktív bevonásával.

Lényeges, hogy a kezelésben egy központi személy van a beteg számára, aki a csoportüléseket és a családterápiás üléseket is vezeti az egyéni foglalkozás mellett. A fontosabb döntéseket a terápiás team hozza, sürgősebb helyzetekben a felügyeletet biztosító terapeuta bármikor rendelkezésre áll. Az, hogy a kezelésben egyetlen központi vezető személy van, azért nagyon fontos, hogy a betegek ne tudják a terapeutákat kijátszani egymás ellen. A különböző információk integrálása és értékelése hatékonyabb, ha a döntéssel kapcsolatos teendők egy személy kezében összpontosulnak. Fontos, hogy a beteg családjával való kapcsolattartás is könnyebb egy személyen keresztül.

Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete

Könyvajánló:

1.Túry Ferenc Dr.: Anorexia, bulimia – Önsegítő és családsegítő kalauz

Kiknek íródott ez a könyv? Az evészavarban szenvedőknek, olyan családoknak, amelyeknek evészavarban szenvedő tagjuk van, illetve a segítőknek – elsősorban pszichiátereknek, pszichológusoknak, háziorvosoknak, gyermekgyógyászoknak, tanároknak, szociális munkásoknak. A szerző, dr. Túry Ferenc pszichiáter, pszichológus, pszichoterapeuta, a Magyar Pszichiátriai Társaság elnöke írja a bevezetőben: “Megmondom őszintén: igen megkedveltem az evészavaros betegeket. Makacs akaratosságuk erőt jelent; kreatívak, okosak, fontos számukra a családjuk. Lenyűgöz az a heroikus erőfeszítés, amellyel változást próbálnak elérni az életükben – más kérdés, hogy a célt sokszor nem tudják pontosan megfogalmazni, s a változtatás eszközéül az evés területét találták meg.”

http://bookline.hu/product/home.action?type=22&id=27802&_v=Tury_Ferenc_Dr_Anorexia_bulimia_Onsegito_es_csaladsegito_kalauz

2.Túry Ferenc, Pászthy Bea: Evészavarok és testképzavarok

A kötet bemutatja az evés- és a testképzavarok típusait, kialakulásuk biológiai és pszichológiai hátterét, társadalmi és kulturális tényezőit, s számot ad a terápiás módzserekről is. A 39 fejezetben összefoglalt információk hasznos tájékoztatást jelentenek mind az evés- és testképzavarokkal foglalkozó szakemberek, mind a betegek és hozzátartozóik számára.

Videófilm:

http://www.hazipatika.com/mediatar/media/A_zabalas_pszichologiaja/3559